Rajeunissement du visage satisfaisant grâce à la chirurgie plastique de la région de Malar

En raison du processus de vieillissement des tissus mous de la partie médiane du visage, de l’élongation de la paupière inférieure, de l’aplatissement de l’éminence malaire, de la perte de volume de la région submalaire de la joue, de la proéminence de la partie inférieure sont observé.et face latérale et approfondissement du pli nasolabial. Le système musculoaponeurotique superficiel (SMAS) est très utile pour apporter une solution chirurgicale à ces modifications de la physionomie par des rhytidectomies de resserrement cutané, allant de la simple plication à des rhytidectomies composées étendues. Au fur et à mesure de l’application de variantes des techniques, des corrections durables ont été obtenues dans le temps (à l’exception du pli nasolabial). Reconnaissant que SMAS est distinct du pack adipeux malaire (MAP), et que ce dernier était étroitement lié au processus de vieillissement au niveau du sillon naso-génien, il y a eu une évolution des techniques visant à le repositionner. Malgré leurs excellents résultats, bon nombre de ces techniques nécessitent des dissections approfondies avec pour conséquence une morbidité et une convalescence prolongée. La recherche de solutions moins agressives a introduit le concept de suspension à l’aide de sutures afin de réaliser des techniques de rajeunissement du visage. Cet article décrit une stratégie simplifiée pour la rhytidectomie de la face médiane, combinant la suspension de suture PAM avec une plication SMAS et une SMASectomie latérale limitée. D’octobre 2000 à octobre 2004, l’auteur a utilisé cette opération chez 259 patients.

Anatomie appliquée

Dans la partie médiane du visage, le SMAS est une couche de fascia qui sépare le tissu adipeux sous-cutané du fascia qui entoure la parotide, les muscles du mimétisme et les branches du nerf facial. Le SMAS est une extension de l’aponévrose cervicale superficielle dans le visage et se poursuit avec l’aponévrose temporopariétale dans la région temporale. Il s’élargit dans la région parotidienne et se rétrécit dans son extension antérieure sur la région malaire. Le PAM est une structure sous-cutanée triangulaire dont la base est dans le pli nasolabial et son apex dans l’éminence malaire. Dans la partie médiane du visage, il est superficiel par rapport au SMAS et il est considéré comme dépendant de la couche de graisse du visage. Les ligaments périostés zygomatiques traversent la partie sous-cutanée du PAM et s’insèrent directement dans le derme. Donc, PAM remplit cette zone du visage et lui donne une apparence jeune. Avec le vieillissement, les septa fibreux se relâchent et conduisent à une ptose PAM avec approfondissement du pli nasolabial. La traction de ce faisceau vers le haut et obliquement le long d’une ligne entre la partie médiale du pli nasolabial et la jonction du zygoma avec l’os temporal élève la peau de la joue et aplatit le pli nasolabial.

Afin d’appliquer cette technique, il est important de comprendre l’anatomie de la région temporale. L’étendue du SMAS, qui est l’aponévrose temporopariétale, est anatomiquement liée aux branches frontales du nerf facial et à celles de l’artère temporale superficielle. Il est séparé par un tissu aréolaire du fascia temporal plus profond proprement dit. Le fascia temporal profond recouvre le muscle temporal et est séparé pour envelopper le périoste de l’arc zygomatique. La branche temporale traverse l’arc zygomatique et innerve les muscles frontal, orbiculaire et onduleur. Les branches zygomatiques s’étendent jusqu’à l’angle latéral de l’orbite et dans l’orbiculaire. Les branches buccales sont situées sous le SMAS et loin de la zone de manœuvres de cette technique.

Technique

L’opération décrite par l’auteur est appelée malarplastie en suspension avec suture et plicature du SMAS. Elle peut être réalisée comme une technique de lifting moyen isolée ou combinée à d’autres techniques de rajeunissement du visage, telles que la blépharoplastie ou le lifting des sourcils, et avec une procédure de rajeunissement du cou. L’incision est localisée en fonction de l’étendue de l’intervention envisagée mais, généralement, la zone temporale est pénétrée le long d’une ligne qui correspond à la partie postérieure du conduit auditif externe. Elle s’étend à l’incision de levage conventionnelle pour atteindre la rainure auriculaire postérieure si seule la partie médiane du visage est intervenue, mais si l’acte chirurgical doit être complété par des manœuvres cervicales, des extensions de la région mastoïdienne doivent être pratiquées. Ensuite, Un lambeau sous-cutané est disséqué, s’étendant jusqu’à 2 cm de la commissure de la bouche, du bord orbitaire inférieur et du bord supérieur du zygoma. La dissection est superficielle par rapport au fascia temporal superficiel et caudale par rapport à la partie de la peau de la tempe avec implant capillaire. Le plan profond pénètre entre les fascias temporaux superficiels et profonds à la recherche de l’artère, qui est identifiée, ligaturée et divisée. Le PAM est ensuite approché et disséqué afin qu’il puisse être soulevé avec une pince le long de la ligne entre le pli nasolabial et le milieu du zygoma. Dans celui-ci et dans le fascia qui l’entoure, un point 8 de monofilament de polydioxanone de calibre 2-0 est placé. Ce point saisit ensuite le fascia temporal profond et le périoste du zygoma pour pénétrer dans le SMAS, et enfin affleure par voie sous-cutanée. Lorsque la manœuvre est terminée, la traction de suture déplace le PAM dans une direction presque verticale et quelque peu obliquement vers l’extérieur entre 1 et 2,5 cm. Lorsqu’elle est dans la position souhaitée, l’aiguille passe à travers le fascia temporal profond et le monofilament est noué. L’effet de cette suspension est d’augmenter le volume de la région malaire. La SMASectomie est ensuite réalisée sous forme de bandelettes ou de rubans pour réséquer la partie redondante de cette structure. La synthèse des plans et la mise en place des drains se font de la manière habituelle. L’effet de cette suspension est d’augmenter le volume de la région malaire. La SMASectomie est ensuite réalisée sous forme de bandelettes ou de rubans pour réséquer la partie redondante de cette structure. La synthèse des plans et la mise en place des drains se font de la manière habituelle. L’effet de cette suspension est d’augmenter le volume de la région malaire. La SMASectomie est ensuite réalisée sous forme de bandelettes ou de rubans pour réséquer la partie redondante de cette structure. La synthèse des plans et la mise en place des drains se font de la manière habituelle.

Résultats

259 patients ont été opérés selon la technique décrite, dans la plupart des cas en association avec d’autres procédures de rajeunissement du visage (blépharoplastie notamment) et du cou (en particulier plicature musculaire cutanée); dans 5 cas seulement, elle a été réalisée isolément. Chez 187 patients, le suivi a duré plus d’un an. Dans les 135 premiers, une suture non résorbable a été utilisée pour la suspension, mais 2 d’entre elles ont nécessité le retrait du fil car il était palpable sur l’aponévrose temporale profonde et dans un cas, il avait érodé la peau. Chez les autres patients, le groupe le plus récent de la série, la polydioxanone a été utilisée sans complications. Des céphalées temporaires avec trismus sont apparues dans un cas, aucune parésie musculaire n’a été observée en raison de lésions des nerfs faciaux, 4 patients ont nécessité des réopérations pour évacuer les hématomes et un patient a eu une nécrose cutanée préauriculaire. Une convalescence rapide a été observée, car les patients ont pu reprendre leur travail et leurs activités sociales après 2 semaines à l’aide d’un maquillage approprié.

Discussion

La technique proposée donne de bons résultats à long terme. La direction supérieure et oblique tire le PAM perpendiculairement au pli nasolabial et un deuxième vecteur de direction verticale est dû à la plication SMAS. Bien que le PAM soit superficiel par rapport au SMAS, l’imbrication avant de ce dernier produit également une imbrication du PAM, ce qui provoque un élargissement encore plus important de la région malaire. La résection du SMAS redondant induit la configuration d’un contour du visage plus lisse. La somme de toutes les modifications générées par la chirurgie confère au visage une apparence jeune.

Conclusions

En suspendant le pack graisseux malaire avec suture, avec plicature et résection immédiate de la partie redondante du SMAS, l’auteur rapporte avoir réalisé un rajeunissement efficace de la face médiane. Il ajoute que la dissection du plan sous-cutané évite la lésion des branches du nerf facial et qu’une courte convalescence avec peu de complications peut être obtenue, contrairement aux techniques qui nécessitent des dissections des plans profonds, dans lesquelles les résultats sont pires. De plus, il met en évidence l’intérêt de pouvoir réaliser l’opération sous anesthésie locale, à la fois lorsqu’elle est réalisée de manière isolée et lorsqu’elle est associée à un rajeunissement du front, des sourcils, des paupières et du cou. Sur les 259 patients qu’il a opérés, conclut-il, il a obtenu des résultats satisfaisants avec une morbidité minimale.